Pratique d'allaitement et VIH

de Magda Sachs, BA, MA.
Royaume Uni.

Définitions de l'allaitement

Ces 20 dernières années, la communauté scientifique a réexaminé les recherches biologiques et médicales effectuées sur l'allaitement. Dans les études qui comparent la santé d'enfants allaités et d'enfants nourris au lait industriel, les auteurs ne donnent généralement guère de définitions précises et claires de l'allaitement. Certaines études comparent des enfants qui sont essentiellement nourris au lait industriel à des enfants qui sont essentiellement allaités, ou des bébés qui n'ont jamais été allaités à des bébés qui ont été allaités - de 1 jour à 1 an. Dans le groupe « allaités » il peut y avoir des bébés qui ont une tétée par jour et des enfants exclusivement allaités. Cela signifie à l'évidence que l'impact sur la santé est difficile à analyser, que ce soit dans seule étude précise, ou lorsqu'on compare plusieurs études.

Il y a 10 ans, l'OMS a adopté des définitions claires et précises pour les différentes pratiques d'allaitement. L'allaitement « exclusif » signifiait que l'enfant n'avait rien reçu d'autre que le lait maternel depuis sa naissance. Aucun lait industriel ou « maison », aucun aliment solide, pas de jus de fruit, tisanes ou eau (les médicaments et les vitamines étant autorisés). Les enfants qui recevaient si peu que ce soit de quoi que ce soit étaient « essentiellement allaités » ; les bébés qui recevaient régulièrement autre chose que du lait maternel étaient « partiellement allaités », et les bébés qui n'avaient jamais été allaités ou n'avaient jamais reçu de lait humain étaient « exclusivement nourris avec un substitut du lait maternel ».

Les études sur la transmission du VIH via le lait maternel

De nombreuses recherches effectuées sur la transmission du VIH par le biais de l'allaitement ont étudié des cohortes de mères séropositives pour le VIH dont les bébés étaient le plus souvent partiellement allaités (lait maternel, et d'autres liquides ou aliments). Dans la plupart de ces études, aucune donnée n'était recueillie sur ce que les enfants recevaient, avec quelle fréquence et à partir de quel âge. Toute transmission qui, d'après les calculs, était supposée ne pas être survenue pendant la grossesse ou l' accouchement, était définie comme induite par l'allaitement.

La méta-analyse de Dunn (Dunn, 1992) est la plus souvent citée lorsqu'on recommande aux mères occidentales de ne pas allaiter. Cet article combine les données provenant de diverses études (dont certaines n'ont pas été publiées), y compris des études portant sur des femmes européennes qui ont allaité pendant 4 à 6 semaines. Elles avaient accouché dans des hôpitaux occidentaux, où les enfants reçoivent souvent en routine de l'eau glucose comme premier repas, et des suppléments de lait industriel. Il est très improbable que la plupart de ces femmes aient allaité exclusivement, même pendant seulement quelques semaines. La méthode utilisée par ces auteurs pour calculer un taux de transmission du VIH de 14% chez ces enfants (partiellement) allaités n'est pas donnée. Ceci est caractéristique du cas de figure couramment rencontré dans les études sur la transmission du VIH par le biais de l'allaitement.

Coutsoudis et al (Coutsoudis, 1999, et Coutsoudis, 2001) ont recherché la prévalence de la transmission dans trois groupes d'enfants sud-africains : ceux qui étaient exclusivement nourris au lait industriel, ceux qui étaient exclusivement allaités, et ceux qui étaient partiellement allaités. La prévalence de la transmission à 3 mois était la plus élevée dans de groupe des enfants partiellement allaités. Les enfants qui n'avaient pas du tout été allaités avaient un risque de transmission plus bas, ainsi que les enfants exclusivement allaités. Ces deux derniers groupes avaient des taux de transmission similaire à 3 mois.

A 15 mois, le taux de contamination était toujours le plus élevé chez les enfants qui avaient été partiellement allaités, et le plus bas chez les enfants qui avaient été exclusivement nourris avec un substitut du lait maternel. Pour les enfants qui avaient été exclusivement allaités pendant au moins 3 mois, le taux de transmission du VIH restait plus bas que celui enregistré chez les enfants nourris au lait industriel jusqu'à 6 mois. On ignore quel serait l'impact d'un allaitement exclusif jusqu'à 6 mois, selon la recommandation actuelle de l'OMS, sur le taux de transmission du VIH. Une durée plus longue d'allaitement pourrait-elle abaisser encore la prévalence de cette transmission ?

A Nairobi, Nduadi et al (Nduati, 2000) ont réparti par tirage au sort des femmes séropositives en 2 groupes, dont l'un devait donner exclusivement un lait industriel, et l'autre devait allaiter. Au Kenya, ce n'est pas dans la tradition d'allaiter exclusivement, et cette étude n'a rien changé aux pratiques traditionnelles d'allaitement. 30% des femmes qui devaient donner exclusivement un lait industriel ont aussi allaité. Cette étude compare donc deux groupes dans lesquels un nombre substantiel d'enfants ont été partiellement allaités.

Quels facteurs affectent la transmission du VIH lorsque les femmes allaitaient ?

Beaucoup de questions restent sans réponse en matière de transmission du VIH par le biais de l'allaitement. Par exemple, même lorsque la mère allaite et donne d'autres aliments, tous les enfants dont la mère est séropositive pour le VIH ne deviennent pas séropositifs pour le VIH. Les facteurs dont on estime qu'ils augmentent le risque de transmission chez les enfants partiellement allaités sont : les lésions des mamelons, les mastites, un taux bas de CD4 chez la mère, la séroconversion maternelle pendant l' allaitement, et la survenue d'une candidose buccale pendant les 6 premiers mois (Embree, 2000).

Comment l'allaitement exclusif peut-il faire la différence ?

La muqueuse qui tapisse la bouche et l'intégralité du tube digestif du bébé représente sa « première ligne de défense ». Ces surfaces muqueuses sont hydratées par le liquide amniotique pendant la grossesse. Après la naissance, le fait de recevoir uniquement du lait maternel et rien d'autre permet la maturation normale de la muqueuse digestive et du système immunitaire. Si l'enfant reçoit quoi que ce soit d'autre, cela interférera avec ce processus, et pourra causer de petites lésions. S'il y a du VIH dans le lait, ces lésions lui permettront de franchir les défenses muqueuses du bébé. Le lait maternel favorise aussi l'installation d'une flore digestive protectrice.

Donner autre chose à l'enfant peut aussi interférer avec la protection naturellement apportée par le lait maternel vis-à-vis de la contamination virale, par le biais de l'espacement des tétées. Le fait que les tétées soient plus espacées affecte :

• La composition du lait, le bébé recevant une quantité plus basse de certains composants, tels que la lactoferrine et les immunoglobulines, qui jouent un rôle important dans la protection immunitaire.
• Le corps de la mère : cela peut favoriser la survenue d'une mastite. Les mastites surviennent lorsque les seins ne sont pas drainés correctement.
• Cela peut arriver parce que le bébé ne tète pas correctement, et n'est pas suffisamment efficace pour obtenir le lait. Cela peut arriver si on donne au bébé des suppléments d'eau, de tisane, de jus de fruit, de lait industriel, etc., et qu'il ne prend donc pas le lait que le corps de la mère a fabriqué pour lui. Lorsque les seins de la mère sont trop pleins, les ponts de jonction entre cellules qui bordent les canaux lactifères commencent à fuir », ce qui permet le passage de certaines substances dans le lait à partir du sang. On suppose que le VIH est présent dans le lait à un taux plus élevé en cas de mastite.
• Le déroulement général de l'allaitement. Plus l'intervalle entre les tétées est long, plus la mère pourra souffrir de stase lactée et présenter des modifications dans la composition de son lait correspondant à une mastite subclinique ». Dans de nombreuses cultures traditionnelles, les bébés sont avec leur mère jour et nuit. Ils ont en permanence accès au sein, et peuvent avoir des tétées courtes plusieurs fois par heure. Le corps humain possède une certaine flexibilité dans ses mécanismes de fabrication du lait pour le bébé, mais espacer les tétées toutes les 3 à 4 heures (et davantage encore la nuit) représente probablement un des extrêmes de ce qui nous est biologiquement possible en matière d'allaitement. Cette pratique d' allaitement est souvent celle qui est désirée dans les pays occidentaux, et des liquides sont donnés en complément ou en supplément afin d'obtenir un espacement plus important entre les tétées, ce qui favorise un état de mastite subclinique.
• L'allaitement exclusif signifie que la mère et le bébé ont un statut physiologique différent que lorsque le bébé est partiellement allaité. Etant donné notre compréhension actuellement limitée des mécanismes possibles de la transmission du VIH par le biais du lait maternel, l'allaitement exclusive constitue une option qui permet un taux de transmission plus bas que l' allaitement mixte, et qui ne présente pas les nombreux risques de l' alimentation avec un substitut du lait maternel pour la santé de la mère et du bébé. Ces risques sont plus élevés dans les populations de bas niveau socio-économique, mais ils existent aussi partout ailleurs.

La possibilité de la transmission du VIH par le biais de l'allaitement a eu un impact sur les recommandations et sur le contenu des recherches, mais de nombreuses études n'ont pas prêté une attention suffisante à la pratique de l'allaitement. Dans les études à venir, donner des conclusions sur la prévalence de la transmission du VIH par le biais de l'allaitement ne devrait plus être considéré comme éthique lorsqu'il n'est pas spécifié si l'allaitement était exclusif ou mixte, et sans suivi régulier pour déterminer l'état de santé des mères et des bébés. Les bébés des mères séropositives qui sont exclusivement allaités pourraient ne pas avoir un risque de contamination plus élevé que les enfants qui n'ont pas été allaités du tout. L'allaitement exclusif peut ainsi être encouragé et soutenu pour toutes les femmes, quel que soit leur statut pour le VIH, et lorsque ce statut est inconnu.

Coutsoudis, et al, (1999) Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: a prospective cohort study, The Lancet 354: 471-6. See also correspondence in The Lancet 354: 1901-4.

Coutsoudis, et al (2001) Method of feeding and transmission of HIV-1 from mothers to children by 15 months of age: prospective cohort study from Durban, South Africa, AIDS 15(3) 379-387.

Dunn, et al (1992) Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding The Lancet 340: 585-8.

Embree, JE et al (2000) Risk factors for postnatal mother-child transmissionof HIV-1, AIDS 14:2535 – 2541

Nduati, R, et.al. (2000) Effect of Breastfeeding and Formula Feeding on Transmission of HIV-1: a randomised clinical trial, JAMA 283(9) 1167-1174.

Semba, RD and Neville, MC (1999) Breast-feeding, Mastitis and HIV Transmission: Nutritional Implications, Nutrition Reviews 57(5) 146-153.

AnotherLook would like to express sincere gratitude to
Françoise Railhet, Biologiste, Interne en médecine générale
for her translation of this position paper.

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