Mères, bébés et VIH : quels sont les risques de l'allaitement?

de Pamela Morrison, IBCLC
Harare, Zimbabwe
email: pamela@ecoweb.co.zw

La prévalence exacte de la transmission du VIH pendant l'allaitement reste inconnue. Les recommandations internationales actuelles (UNAIDS 1998) estiment que le risque supplémentaire de transmission verticale lié à l'allaitement (qui vient s'ajouter au risque de contamination in utero et pendant l'accouchement) est « d'environ 15% ». Ce chiffre provient d'une méta-analyse (Dunn et al, 1992) portant sur 42 femmes récemment contaminées, et sur 1772 femmes contaminées depuis un certain temps. La plupart de ces femmes ont allaité pendant seulement 2 à 4 semaines, et seulement 106 femmes ont allaité pendant plus de 6 mois. Le risque additionnel de transmission via le lait maternel était estimé à 14% chez les femmes séropositives depuis longtemps, et à 29% chez les femmes contaminées récemment.

Les limites inhérentes aux tests de dépistage actuels ne permettent pas la détection de la contamination de l'enfant par le VIH à la naissance. Le fait que l'allaitement serait responsable de la contamination chez un bébé allaité dont le test devient positif en post-partum précoce (Black, 1996) reste une spéculation, particulièrement dans la mesure où un bébé qui n'est pas allaité peut avoir une PCR négative à la naissance, qui deviendra positive n'importe quand dans les 90 jours suivants (Bagastra, 1998).

Le degré d'exclusivité de l'allaitement est inconnu dans la plupart des études ; dire que les enfants étaient « allaités », même dans les populations où l'allaitement est la norme, signifie presque toujours que l'enfant était en fait partiellement allaité. L'impact protecteur de l'allaitement vis-à-vis de TOUTES les maladies est d'autant plus important que l'enfant est allaité exclusivement, et qu'il est allaité longtemps. L'allaitement exclusif favorise la fermeture des ponts entre les entérocytes et donc l'imperméabilité de la muqueuse intestinale. Cela diminue l'exposition aux antigènes alimentaires et aux germes pathogènes environnementaux qui est le corollaire de l'introduction prématurée d'autres aliments et liquides (dont le lait industriel) ; ces derniers induiront une inflammation et une irritation de la muqueuse intestinale, qui permettra le contact direct du virus avec le sang de l'enfant (Smith & Kuhn, 2000 ; Morrison, 1999). Des études effectuées en Afrique du Sud (Coutsoudis, 1999 a, 2000 b, 2001 c) ont confirmé que le taux de transmission verticale du VIH à 3 mois était de 14,6% chez les bébés exclusivement allaités, contre 18,8% chez les enfants qui n'avaient pas du tout été allaités. Les bébés qui étaient allaités et qui recevaient aussi du lait industriel avaient le taux de contamination le plus élevé (24,1%). A 6 mois, les bébés qui avaient été exclusivement allaités pendant 3 mois avaient toujours un taux de contamination plus bas (18%) que les enfants qui n'avaient pas du tout été allaités (19%) ou qui avaient été partiellement allaités (26%).

L'analyse de la mortalité infantile associée au non-allaitement pendant la première année de vie dans les pays en voie de développement (OMS, Etude Collaborative, 2000) montrait que le risque de décès chez les enfants de moins de 2 mois en raison d'une pathologie infectieuse était 6 fois plus important lorsque les enfants n'étaient pas allaités ; il était 4,1 fois plus élevé chez les enfants de 2 à 3 mois, et 2,6 fois plus élevé entre 4 et 5 mois. Il est important de prendre en compte ces données pour les mères séropositives pour le VIH.

Une étude effectuée en Afrique de l'Est, et pour laquelle des mères séropositives pour le VIH avaient été tirées au sort pour allaiter ou pour nourrir leur enfant au lait industriel, faisait état d'une mortalité à 2 ans de respectivement 24% et 20% chez les enfants allaités et les enfants nourris au lait industriel, une différence qui était considérée comme non significative. Cette étude démontrait que la suppression de l'allaitement n'avait aucun avantage pour ce qui était de la survie de l'enfant (Nduati et al, 2000).

La même équipe Est-Africaine rapportait aussi une mortalité maternelle plus importante chez les femmes séropositives pour le VIH lorsqu'elles allaitaient que lorsqu'elles nourrissaient leur enfant au lait industriel (Nduati, 2001). Cependant, un examen détaillé des données montrait que, bien que la répartition des mères avait été effectuée par ordinateur, les mères assignées au groupe allaitement étaient plus nombreuses à souffrir de maladies sexuellement transmissibles, en particulier la syphilis, et qu'elles avaient un moins bon statut pour la vitamine A. Elles étaient aussi plus nombreuses à avoir accouché par césarienne, à avoir eu une épisiotomie, une rupture des membranes ayant duré plus de 4 heures, à avoir présenté des fausses-couches ou à avoir accouché d'un enfant mort-né ; un pourcentage plus élevé de bébés étaient contaminés à la naissance dans ce groupe. Par ailleurs, aucune différence dans les taux de mortalité des mères n'a été retrouvée dans l'étude Sud-Africaine, que ce soit chez les mères qui allaitaient exclusivement ou partiellement, ou qui n'allaitaient pas du tout (Coutsoudis, 2001 d).

En conclusion:

Bien que les études plus anciennes semblent démontrer que l'allaitement augmente le risque de transmission verticale du VIH, des études plus récentes, qui définissent l'allaitement avec précision, montrent que l'allaitement exclusif n'augmente pas plus le risque de transmission mère-enfant du VIH que le fait de ne pas allaiter du tout. Par ailleurs, il n'existe pas de différence significative pour ce qui est du taux de mortalité à l'âge de 2 ans entre les enfants allaités par une mère séropositive pour le VIH et les enfants nourris au lait industriel. Dans la mesure où la mortalité et la morbidité infantiles sont nettement plus élevées partout où l'allaitement est abandonné, tout particulièrement dans les populations de bas niveau socio-économique, il s'ensuit que les mesures de santé publique les plus adaptées pour maximiser les chances de survie des enfants devraient être la poursuite de la promotion de l'allaitement exclusif pendant les 6 premiers mois, et la poursuite de l'allaitement parallèlement à l'introduction d'autres aliments faits à la maison jusqu'à l'âge de 2 ans et plus, quel que soit le statut maternel pour le VIH.

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(c) Coutsoudis A, Pillay K, Kuhn L, Spooner E, Tsai W-Y, Coovadia HM for the South African Vitamin A Study Group. Method of feeding and transmission of HIV-1 from mothers to children by 15 months of age: prospective cohort study from Durban, South Africa. AIDS 2001;15:379-387. (Table p 383)

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AnotherLook would like to express sincere gratitude to
Françoise Railhet, Biologiste, Interne en médecine générale
for her translation of this position paper.

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